Autores: Andrey Vilas Boas de Freitas e Renata Caetano Góes Ulysséa Coan
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu início ao Tema 1295, ao selecionar dois Recursos Especiais (nº 2.153.672/SP e 2.167.050/SP) para análise sob o rito dos repetitivos. Essa decisão busca resolver de forma uniforme a dúvida sobre a possibilidade de os planos de saúde limitarem ou recusarem a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) ou outros transtornos do desenvolvimento.
Atualmente, o STJ considera abusiva a negativa de tratamentos prescritos, como terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), fonoaudiologia e terapia ocupacional, especialmente após a inclusão dessas práticas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por meio da Resolução Normativa nº 539/2022. No entanto, decisões em tribunais de diferentes estados ainda variam bastante, criando insegurança jurídica e estimulando a judicialização do tema.
Por Que o Tema Gera Debate?
Custo das Terapias
As terapias multidisciplinares para TEA envolvem cuidados intensivos e especializados, que podem ultrapassar os R$ 40 mil mensais por paciente. Esse valor cobre os serviços de profissionais como psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, além de materiais, equipamentos e, em alguns casos, atendimentos domiciliares ou em escolas.
Para as operadoras de saúde, esses custos representam um impacto significativo, elevando as despesas e afetando os preços dos planos para outros consumidores.
Judicialização e Prescrições Sem Critérios Claros
Outro ponto importante é o aumento de ações judiciais envolvendo prescrições médicas sem um plano terapêutico detalhado ou objetivos bem definidos. Em algumas situações, essas ações têm características de litigância predatória: os tratamentos são solicitados sem comprovação da necessidade ou da eficácia, aumentando os custos para as operadoras.
Essa realidade é agravada por interpretações divergentes sobre as obrigações dos planos de saúde, com algumas decisões judiciais autorizando coberturas além do que é previsto pelos contratos ou pela regulamentação da ANS.
O Que Está em Jogo?
Com o julgamento do Tema 1295, o STJ poderá trazer maior clareza e previsibilidade sobre o tema. Isso beneficiaria tanto os pacientes, que teriam mais segurança no acesso às terapias, quanto as operadoras, que poderiam operar com critérios mais bem definidos e consistentes em todo o país.
O desafio para o setor de saúde suplementar será equilibrar a oferta de serviços essenciais com a viabilidade financeira dos contratos, evitando tanto abusos quanto restrições excessivas.
O Que Esperar?
Enquanto o STJ não decide, os processos sobre o tema estão suspensos, conforme previsto pelo Código de Processo Civil. A decisão final será acompanhada de perto por pacientes, famílias, operadoras de saúde e outros atores do setor, pois terá impacto direto no acesso aos tratamentos e na sustentabilidade dos planos de saúde.
